Imię
Nazwisko
E-mail
Nr telefonu
Rok urodzenia
Adres zamieszkania
Status zawodowy
Skąd dowiedział/a się Pan/i o Stowarzyszeniu:
Jestem pacjentem: Jestem pacjentem wentylowanym mechanicznieNie jestem pacjentem wentylowanym mechanicznie
Jestem wentylowany/a: inwazyjnienieinwazyjnie
Jestem wentylowany od:
Przyczyna objęcia wentylacją mechaniczną:
Deklaruję chęć przystąpienia do Stowarzyszenia Jednym Tchem i zobowiązuję się do przestrzegania Statutu Stowarzyszenia Jednym Tchem! oraz działania na rzecz pacjentów korzystających z wentylacji domowej.
Zapoznałem/am się i akceptuję statut Stowarzyszenia JEDNYM TCHEM! na Rzecz Wentylacji Domowej
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w deklaracji członkowskiej przez Stowarzyszenie Jednym Tchem! na Rzecz Wentylacji Domowej (administratora danych), ul. Marszałkowska 140/62C, 00-061 Warszawa, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (RODO). Dane osobowe przetwarzane będą w celach statutowych Stowarzyszenia i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Do danych osobowych dostęp mogą mieć wyłącznie podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu i na rzecz Stowarzyszenia, z którymi Stowarzyszenie zawarło odpowiednie umowy o powierzenie przetwarzania danych osobowych i które są zobowiązane do zachowania ich w poufności i niewykorzystywania ich do innych celów niż wskazanych w umowie powierzenia (np. firmy zapewniające obsługę księgową Stowarzyszenia, obsługę prawną, świadczące usługi informatyczne na rzecz Stowarzyszenia itp.). W przypadku zmiany swoich danych, posiadam prawo do ich poprawiania i ograniczenia przetwarzania. Posiadam możliwość rezygnacji z członkostwa w Stowarzyszeniu, tym samym trwałego usunięcia moich danych (dane będą przetwarzane do czasu ewentualnej rezygnacji z członkostwa w Stowarzyszeniu).